Przejdź do treści
W górach Kataklizmy Przemysłowe Promieniowanie Budowlane Komunikacyjne Mapa katastrof Mapa strony
Promieniowanie

Niebieska Śmierć: Zapomniana Katastrofa w Goiânia (1987)

Lokalizacja: Goiânia, Brazylia Data zdarzenia: 13.09.1987 Publikacja: 12.08.2025
Goiânia / Wikimedia Commons
Goiânia / Wikimedia Commons

Tragedia w Goiânia z 13 września 1987 roku to jedna z najmroczniejszych kart w historii cywilnego wykorzystania energii jądrowej i wstrząsający przykład tego, jak niewiedza połączona z zaniedbaniem może prowadzić do niewyobrażalnej katastrofy. Wszystko zaczęło się od kradzieży pozornie niegroźnego, metalowego urządzenia z opuszczonego szpitala.

W jego wnętrzu znajdowała się jednak silnie radioaktywna kapsuła z chlorkiem cezu-137, która w ciemności emitowała upiornie piękne, niebieskie światło.

Zafascynowani zjawiskiem ludzie przekazywali sobie fragmenty źródła, nieświadomi śmiertelnego zagrożenia. Traktowali je jak talizman, ozdobę, a nawet zabawkę. W rezultacie, w ciągu kilku dni, niewidzialny wróg doprowadził do śmierci czterech osób, w tym sześcioletniej dziewczynki, Leide das Neves Ferreira, która stała się symbolem tej katastrofy. Skażeniu uległo co najmniej 249 osób, a ponad 112 tysięcy mieszkańców miasta poddano badaniom na obecność promieniowania.

Geneza katastrofy i systemowe zaniedbania

Tło historyczne i kontekst medyczny

Sercem tragedii w Goiânia był aparat do teleradioterapii – urządzenie medyczne zawierające kapsułę z chlorkiem cezu-137, należące do Instituto Goiano de Radioterapia (IGR) w Goiânia. Zakupione w 1977 roku i wykorzystywane do leczenia pacjentów onkologicznych, sprzęt ten został pozostawiony na pastwę losu w 1985 roku, kiedy klinika przeniosła się do nowej siedziby. Zamiast bezpiecznie zutylizować lub przenieść wysoce niebezpieczne źródło promieniotwórcze, urządzenie pozostawiono w częściowo zburzonym, niezabezpieczonym budynku.

Sama kapsuła, w momencie kradzieży, zawierała około 93 gramów wysoce radioaktywnego chlorku cezu-137 o oszałamiającej aktywności 50,9 TBq (1375 Ci). Była ona zamknięta w solidnej, ochronnej obudowie ze stali i ołowiu, której zadaniem było izolowanie śmiertelnego zagrożenia. Według danych Międzynarodowej Agencji Energii Atomowej (MAEA), kontener ten, określany jako "kapsuła standardu międzynarodowego", miał niewielkie rozmiary: zaledwie 51 mm średnicy i 48 mm długości.

Jednakże jego potencjał destrukcyjny był niewyobrażalny: moc dawki promieniowania w odległości zaledwie jednego metra od źródła wynosiła 4,56 Gy/h (456 rad/h). To oznaczało śmiertelne zagrożenie dla każdej osoby przebywającej w bezpośredniej bliskości bez odpowiedniej ochrony – ekspozycja trwająca zaledwie kilka minut mogła okazać się fatalna. Specyficzna aktywność cezu-137 – izotopu o niezwykle długim okresie półtrwania wynoszącym aż 30 lat – wynosiła około 814 TBq/kg, co podkreślało jego trwałe i niebezpieczne właściwości.

Zaniedbania instytucjonalne i fatalne pomyłki

Katastrofa w Goiânia nie była przypadkiem; była bezpośrednim rezultatem rażących zaniedbań systemowych w nadzorze nad materiałami radioaktywnymi i paraliżującej biurokracji. Właściciele IGR, świadomi zagrożenia, wielokrotnie alarmowali Brazylijską Krajową Komisję Energii Jądrowej (CNEN) o niebezpieczeństwie pozostawienia urządzenia teleradioterapeutycznego w opuszczonej klinice. Paradoksalnie, to właśnie sądowy zakaz uniemożliwiał im samodzielne usunięcie sprzętu, pozostawiając toksyczną pułapkę bez należnej opieki.

Kulminacją tej tragicznej bezsilności było wydarzenie z 4 maja 1987 roku, cztery miesiące przed kradzieżą: dyrektor Ipasgo, Saura Taniguti, użył siły policyjnej, aby uniemożliwić Carlosowi Figueiredo Bezerrze, jednemu z właścicieli IGR, usunięcie radioaktywnego materiału. "Powinien pan wziąć odpowiedzialność za to, co stanie się z bombą cezową" – tak proroczo ostrzegał Bezerril prezesa Ipasgo. Niestety, jego słowa zostały zignorowane, a "bomba cezowa" pozostała tykającym zagrożeniem w samym sercu miasta.

Mimo tak jawnych ostrzeżeń i pełnej świadomości potencjalnej katastrofy, sąd w Goiás ograniczył się jedynie do wystawienia symbolicznego strażnika, mającego chronić opuszczony obiekt. Co gorsza, 13 września 1987 roku, w dniu, który miał przejść do historii jako początek tragedii, strażnik nie pojawił się w pracy. Ten fatalny zbieg okoliczności otworzył drogę Roberto dos Santos Alvesowi i Wagnerowi Mocie Pereirze. Nielegalnie weszli oni na częściowo wyburzone tereny IGR, szukając złomu. Nie mając pojęcia o śmiertelnym niebezpieczeństwie, jakie na nich czyhało, mężczyźni ci częściowo zdemontowali urządzenie, a następnie umieścili zespół źródła promieniotwórczego w taczce, transportując go do domu Roberto. Akt ten, zrodzony z niewiedzy, zapoczątkował lawinę nieszczęść.

Przebieg wydarzeń i tragiczny łańcuch skażenia

Pierwsze ofiary i błędna diagnoza

Zaledwie kilka godzin po kradzieży, tego samego wieczora, obaj mężczyźni zaczęli odczuwać ostre objawy choroby popromiennej, w tym gwałtowne wymioty. Nieświadomi prawdziwej przyczyny, nie połączyli swojego stanu z zabranym złomem. Następnego dnia Wagner Mota Pereira skarżył się na biegunkę i zawroty głowy, a na jego lewej dłoni pojawiła się opuchlizna. Wkrótce potem na skórze rozwinęło się bolesne oparzenie, którego kształt i rozmiar idealnie odpowiadały otworowi w kapsule. Obrażenia te doprowadziły później do częściowej amputacji kilku palców.

15 września Pereira zgłosił się do lokalnej kliniki, gdzie jego objawy zostały tragicznie zdiagnozowane jako zwykłe zatrucie pokarmowe. Odesłano go do domu z zaleceniem odpoczynku. W tym czasie Roberto dos Santos Alves, niezrażony własnymi dolegliwościami, kontynuował próby demontażu urządzenia. Jego długotrwała ekspozycja na materiał radioaktywny spowodowała tak poważne owrzodzenie prawego przedramienia, że 14 października konieczna była jego amputacja.

Uwolnienie „niebieskiej śmierci”

Przełom nastąpił 16 września. Roberto, używając śrubokręta, w końcu zdołał przebić niewielkie okienko w ołowianej osłonie kapsuły. Z wnętrza wydobył się upiorny, błękitny blask. Zaintrygowany, wsunął narzędzie do środka i wydobył niewielką ilość świecącej substancji. Błędnie zakładając, że może to być rodzaj prochu strzelniczego, próbował go nawet podpalić – bezskutecznie. Mechanizm powstawania światła nie był wówczas w pełni zrozumiały; podejrzewano, że jest to efekt fluorescencji, jonizacji powietrza lub promieniowania Czerenkowa, wywołanego przez absorpcję wilgoci przez radioaktywny chlorek cezu.

Społeczność zafascynowana trucizną

18 września Roberto sprzedał zdemontowane elementy do pobliskiego skupu złomu. W nocy jego właściciel, Devair Alves Ferreira, zauważył niesamowite światło wydobywające się z uszkodzonej kapsuły. Zafascynowany zjawiskiem, które uznał za cenne lub wręcz nadprzyrodzone, zabrał ją do swojego domu. Przez kolejne dni z dumą pokazywał niezwykły, świecący proszek przyjaciołom i rodzinie, nieświadomie zapraszając ich do śmiertelnej gry.

21 września jeden z przyjaciół Ferreiry za pomocą śrubokręta wydobył z kapsuły kilka ziarenek radioaktywnej substancji wielkości ziaren ryżu. Devair zaczął dzielić się nimi z bliskimi. Tego samego dnia jego żona, 37-letnia Maria Gabriela Ferreira, poczuła się źle, stając się kolejną ofiarą niewidzialnego zagrożenia. Cztery dni później, 25 września, Devair sprzedał resztę skażonego złomu do jeszcze innego skupu, dalej rozprzestrzeniając skażenie.

Dzień wcześniej, 24 września, brat Devaira, Ivo, zeskrobał nieco pyłu ze źródła i zabrał go do swojego domu. Tam wysypał część na betonową podłogę. Jego sześcioletnia córka, Leide das Neves Ferreira, której historia stała się symbolem całej tragedii, jadła posiłek, siedząc na skażonej powierzchni. Oczarowana błękitnym pyłem, wcierała go w skórę i pokazywała matce niczym brokat. Dziecko wchłonęło olbrzymią dawkę promieniowania – 1,0 GBq – i otrzymało dawkę 6,0 Gy, wielokrotnie przekraczającą dawkę śmiertelną. Na ratunek było już za późno.

Przełom: Identyfikacja zagrożenia i reakcja władz

Kluczowa rola Marii Gabrieli Ferreiry

Maria Gabriela Ferreira, żona właściciela skupu złomu, okazała się kluczową postacią w przerwaniu łańcucha skażenia. To właśnie ona, z niezwykłą intuicją, jako pierwsza połączyła falę tajemniczych, gwałtownych zachorowań w swoim otoczeniu z niedawno nabytym, świecącym przedmiotem. Jej determinacja doprowadziła do przełomu.

28 września 1987 roku – piętnaście dni po tym, jak przedmiot trafił do jej domu – osobiście odzyskała radioaktywną kapsułę z konkurencyjnego skupu złomu i, ryzykując własnym życiem, przetransportowała ją autobusem do szpitala. Jej desperacki czyn, choć przypieczętował jej własny los, niewątpliwie uratował setki, jeśli nie tysiące, innych osób przed śmiertelną ekspozycją.

Potwierdzenie skażenia i uruchomienie operacji

Rankiem 29 września w szpitalu pojawił się wizytujący fizyk medyczny. Używając licznika scyntylacyjnego, dokonał pomiaru w pobliżu torby przyniesionej przez Marię. Wynik był jednoznaczny i przerażający – urządzenie wskazało ekstremalnie wysoki poziom promieniowania. Fizyk natychmiast przekonał władze do podjęcia bezprecedensowych działań.

Jeszcze tego samego dnia o incydencie poinformowano władze miasta, stanu i rząd federalny. Rozpoczęła się największa w historii Brazylii operacja związana ze skażeniem radiologicznym. W ciągu kilku godzin sekretarz zdrowia podjął decyzję o przekształceniu miejskiego Stadionu Olimpijskiego w prowizoryczne centrum badań przesiewowych, do którego miały zgłaszać się tysiące potencjalnie napromieniowanych mieszkańców. Jednocześnie personel Szpitala Chorób Tropikalnych, który jako pierwszy przyjmował pacjentów z zagadkowymi objawami, otrzymał wstrząsającą informację: ich podopieczni nie cierpią na tropikalną chorobę, lecz na skutki ostrej choroby popromiennej.

Skutki zdrowotne i walka z niewidzialnym wrogiem

Skala skażenia i fala paniki

Gdy wieść o incydencie radiologicznym rozeszła się po mieście, wybuchła masowa panika. W ciągu kilku dni niemal 130 000 osób szturmowało szpitale i punkty kontrolne w obawie, że mogły zostać narażone na promieniowanie. Po szczegółowych badaniach, przeprowadzanych za pomocą liczników Geigera, okazało się, że 249 osób zostało faktycznie skażonych – u niektórych z nich wciąż wykrywano radioaktywne cząsteczki na skórze. Ostatecznie u dwudziestu osób zdiagnozowano objawy choroby popromiennej, co kwalifikowało je do natychmiastowego leczenia szpitalnego.

Ofiary śmiertelne – cena niewiedzy

Katastrofa w Goiânia ostatecznie pochłonęła cztery ofiary śmiertelne. Każda z nich zmarła w wyniku ostrego zespołu popromiennego, płacąc najwyższą cenę za serię tragicznych zaniedbań i ludzką ciekawość.

Nowatorskie leczenie i walka o życie

Do Goiânia natychmiast wysłano czołowych specjalistów z całego kraju. Na Stadionie Olimpijskim zorganizowano centrum medyczne, gdzie przeprowadzano triaż, identyfikując osoby wymagające pilnej hospitalizacji. Czternaście najciężej poszkodowanych osób przewieziono do specjalistycznego Szpitala Marynarki Wojennej Marcilio Dias w Rio de Janeiro.

W leczeniu kluczową rolę odegrał błękit pruski, podawany 46 pacjentom. Związek ten wiąże cez w przewodzie pokarmowym, co pozwala na znacznie szybsze usunięcie go z organizmu i skraca biologiczny okres półtrwania izotopu. Terapia ta okazała się skuteczna, redukując obciążenie organizmu promieniowaniem nawet o połowę.

Dodatkowo wdrożono cały arsenał innych metod terapeutycznych, w tym:

Operacja oczyszczania: walka ze skażeniem na niespotykaną skalę

Stadion Olimpijski jako centrum operacji

W obliczu katastrofy władze brazylijskie uruchomiły jedną z najbardziej kompleksowych operacji dekontaminacyjnych w historii. Gigantyczny Stadion Olimpijski Pedro Ludovico w Goiânia zamienił się w epicentrum akcji – prowizoryczne centrum monitorowania i selekcji medycznej. Począwszy od 30 września, Krajowa Komisja Energii Jądrowej (CNEN) przebadała tam ponad 112 000 osób, czyli ponad 10% populacji miasta.

Na płycie boiska rozstawiono namioty dla osób najbardziej dotkniętych promieniowaniem, podczas gdy tysiące zaniepokojonych mieszkańców, podsycanych przez plotki, ustawiało się w kolejkach, by upewnić się, że są bezpieczni. Chociaż miasto nie posiadało żadnych gotowych planów na wypadek awarii radiologicznej o tej skali, improwizowana, lecz zdecydowana strategia władz okazała się skuteczna w opanowaniu chaosu i zapobieganiu dalszemu rozprzestrzenianiu się skażenia.

Żmudny proces dekontaminacji

Operacja oczyszczania okazała się niezwykle skomplikowana. Fakt, że źródło promieniotwórcze zostało otwarte, a jego zawartość – rozpuszczalny w wodzie proszek – rozproszona, uczynił zadanie herkulesowym. W przypadku zamkniętego źródła wystarczyłoby podnieść je i umieścić w ołowianym kontenerze. Tutaj konieczne było polowanie na niewidzialne, radioaktywne cząsteczki.

Proces dekontaminacji obejmował szereg radykalnych działań:

Skala operacji i jej dziedzictwo

W sumie skontrolowano 85 domów, z czego 42 poddano dekontaminacji, a siedem zburzono. Operacja wygenerowała około 3500 metrów sześciennych odpadów radioaktywnych, które 275 ciężarówek przewiozło na tymczasowe składowisko, 20 kilometrów od Goiânia. Skala rozprzestrzenienia się materiału była szokująca – skażeniu uległy nawet:

Operacja dekontaminacyjna trwała aż do marca 1988 roku, a jej koszt oszacowano na około 20 milionów dolarów. Mimo tych tytanicznych wysiłków, w środowisku pozostało około 7 TBq radioaktywności, która wciąż, choć powoli, ulega rozpadowi.

Niewidzialne rany: społeczne i ekonomiczne dziedzictwo katastrofy

Stygmatyzacja i społeczny ostracyzm

Jednym z najboleśniejszych skutków katastrofy była fala stygmatyzacji i dyskryminacji, która dotknęła nie tylko bezpośrednie ofiary, ale całą społeczność Goiânia. Strach przed niewidzialnym wrogiem – promieniowaniem – przerodził się w społeczną paranoję, która zatruwała relacje międzyludzkie na lata.

Osoby, które przeżyły skażenie, były poddawane ostracyzmowi, zmuszane do noszenia przy sobie certyfikatów potwierdzających, że są „czyste” – jakby były nosicielami zarazy. Dyskryminacja przybrała także wymiar zbiorowy. Sąsiednie stany izolowały Goiânię, a bojkot lokalnych produktów stał się faktem. Ta społeczna izolacja trwała jeszcze długo po zakończeniu akcji dekontaminacyjnej, pozostawiając głębokie blizny w psychice mieszkańców.

Gospodarcza zapaść regionu

Stygmatyzacja szybko przełożyła się na gospodarczą katastrofę całego regionu. Sprzedaż kluczowych towarów, takich jak bydło, zboża czy tkaniny, gwałtownie spadła. Ceny produktów przemysłowych z Goiânia obniżyły się o 40% i przez długi czas nie mogły wrócić do normy. PKB miasta skurczyło się o 20%, a powrót do stanu sprzed katastrofy zajął aż pięć lat.

Turystyka, jedno z głównych źródeł dochodu, praktycznie zamarła. Hotele opustoszały, a po raz pierwszy od lat miasto zaczęło tracić mieszkańców. Całkowite straty ekonomiczne oszacowano na setki milionów dolarów, co stanowiło potężny cios dla lokalnej gospodarki i pogłębiło poczucie krzywdy wśród mieszkańców.

Trauma i lęk o przyszłość

Nawet po zakończeniu operacji oczyszczania, najtrudniejsze do usunięcia okazały się rany psychiczne i wszechobecny strach. Mieszkańcy żyli w ciągłej obawie o własne zdrowie oraz przyszłość swoich dzieci i wnuków. Lęk przed potencjalnym rozwojem nowotworów w kolejnych pokoleniach stał się częścią ich codzienności.

Wiele osób, które przeżyły skażenie, cierpiało na zespół stresu pourazowego (PTSD), depresję i inne problemy psychiczne. Skala problemu była tak wielka, że w lutym 1988 roku rząd stanu Goiás powołał specjalną Fundację Leide das Neves Ferreira, nazwaną na cześć najmłodszej ofiary, aby zapewnić długoterminową opiekę medyczną i psychologiczną poszkodowanym oraz badać długofalowe skutki skażenia.

Aspekty prawne i odpowiedzialność

Wyroki po latach: kto zapłacił za katastrofę?

Dopiero 17 marca 2000 roku, po trzynastu latach od tragedii, 8. Sąd Federalny w Goiás wydał wyrok w procesie cywilnym, zasądzając odszkodowania i nakładając kary na instytucje uznane za współwinne rażących zaniedbań. Sąd rozdzielił odpowiedzialność finansową i zobowiązania w następujący sposób:

Sąd nakazał również pozwanym solidarnie wpłacić 1,3 miliona reali na rzecz federalnego funduszu odszkodowań za szkody w środowisku.

Paradoks sprawców: złodzieje bez winy umyślnej

Choć to ich działania bezpośrednio zapoczątkowały katastrofę, dwaj złodzieje nie zostali pociągnięci do odpowiedzialności w procesie cywilnym. Sąd co prawda uznał ich za „bezpośrednio odpowiedzialnych” za wypadek, jednak był to tragiczny paradoks.

Orzeczenie jasno wskazywało, że działali oni w całkowitej nieświadomości zagrożenia. Nie mieli wiedzy na temat natury urządzenia ani śmiertelnych niebezpieczeństw związanych z promieniowaniem. W świetle prawa byli złodziejami złomu, ale w rzeczywistości stali się pierwszymi ofiarami katastrofy, którą nieświadomie wywołali.

Dziedzictwo cezu: monitoring zdrowia i badania naukowe

Stan zdrowia ocalałych po latach

W 2007 roku badania przeprowadzone przez prestiżową Fundację Oswaldo Cruz przyniosły zaskakujące wyniki. Okazało się, że wskaźnik zachorowań na choroby, które mogłyby być powiązane z ekspozycją na cez-137, jest wśród ocalałych na takim samym poziomie, jak w ogólnej populacji. Nie oznacza to jednak końca problemów. Wiele osób, które przeżyły, wciąż otrzymuje odszkodowania, nie tyle za fizyczne schorzenia, ile za codzienną walkę ze społecznym piętnem i dyskryminacją.

Pojawiły się również analizy wskazujące na wyższy wskaźnik śmiertelności z powodu raka trzustki w regionie, jednak naukowcy podkreślają, że bezpośredni związek przyczynowy z katastrofą nie został jednoznacznie udowodniony.

Naukowe dziedzictwo i badania genetyczne

Tragedia w Goiânia, mimo swojego dramatyzmu, stała się bezcennym, choć tragicznym, źródłem wiedzy na temat długofalowych skutków ekspozycji na promieniowanie. Już w 1991 roku naukowcy pobrali próbki krwi od najciężej napromieniowanych osób, co zapoczątkowało dziesięciolecia badań, których wyniki opublikowano w licznych artykułach naukowych.

Po dziś dzień prowadzone są długoterminowe badania genetyczne populacji Goiânia. Wykorzystując zaawansowane metody cytogenetyczne i molekularne, naukowcy starają się ocenić, czy i w jaki sposób skażenie mogło wpłynąć na materiał genetyczny ocalałych i jakie mogą być potencjalne skutki dla przyszłych pokoleń. Monitoring ten jest żywym dowodem na to, że skutki katastrofy radiologicznej wykraczają daleko poza jedno pokolenie.

Globalne echo i lekcje na przyszłość

Międzynarodowa ocena i klasyfikacja

Tragedia w Goiânia odbiła się szerokim echem na całym świecie, stając się jednym z najczęściej analizowanych incydentów radiologicznych. Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej (MAEA) opisała ją jako "jeden z najpoważniejszych wypadków radiologicznych w historii". Również magazyn "Time" zaliczył to zdarzenie do grona najgorszych katastrof nuklearnych na świecie.

MAEA oficjalnie sklasyfikowała incydent na poziomie 5 w 7-stopniowej Międzynarodowej Skali Zdarzeń Jądrowych i Radiologicznych (INES). Oznacza to „wypadek o rozległych skutkach”, co stawia go w tej samej kategorii co pożar w elektrowni Windscale w Wielkiej Brytanii i awarię w Three Mile Island w USA, podkreślając jego globalne znaczenie dla bezpieczeństwa radiologicznego.

Lekcje, które zmieniły świat

Incydent w Goiânia w bolesny sposób udowodnił, że nawet niewielka ilość radioaktywnego materiału, pozostawiona bez nadzoru, może wywołać katastrofę o ogromnych skutkach społecznych, ekonomicznych i zdrowotnych. Wydarzenie to wymusiło na świecie rewizję polityki bezpieczeństwa i stało się źródłem kluczowych wniosków, które podkreśliły znaczenie:

Historia z Goiânia pozostaje po dziś dzień mrożącym krew w żyłach studium przypadku, podkreślającym, że w erze atomowej bezpieczeństwo zależy nie tylko od technologii, ale przede wszystkim od odpowiedzialności, świadomości i empatii.

Pamięć i kulturowe echo tragedii

Działania upamiętniające i wsparcie

Aby zapewnić długoterminową opiekę nad ofiarami i badać skutki skażenia, już w lutym 1988 roku rząd stanu Goiás powołał Fundację Leide das Neves Ferreira. Nazwana na cześć najmłodszej ofiary, instytucja ta stała się trwałym symbolem odpowiedzialności państwa za los poszkodowanych.

Oryginalna kapsuła teleradioterapeutyczna została zabezpieczona przez brazylijskie wojsko. Dziś jej pusta, ołowiana osłona jest wystawiana w Escola de Instrução Especializada w Rio de Janeiro. Służy jako milczące memento i wyraz hołdu dla tych, którzy z narażeniem życia uczestniczyli w oczyszczaniu skażonego terenu.

Odbicie w kulturze popularnej

Historia „niebieskiej śmierci” z Goiânia głęboko poruszyła twórców na całym świecie. Incydent znalazł odzwierciedlenie w wielu dziełach kultury:

Podsumowanie: wieczna przestroga

Katastrofa radiologiczna w Goiânia z 13 września 1987 roku pozostaje jednym z najtragiczniejszych cywilnych wypadków radiologicznych w historii. Jest dramatycznym przypomnieniem o konieczności bezwzględnego nadzoru nad materiałami promieniotwórczymi i o dalekosiężnych konsekwencjach ludzkich zaniedbań.

Tragedia, która pochłonęła cztery życia, skaziła setki osób i wpłynęła na losy ponad stu tysięcy, stała się kamieniem milowym w rozwoju międzynarodowych standardów bezpieczeństwa. Jej lekcje pozostają aktualne po dekadach. Historia Goiânii to wieczna przestroga, dowodząca, że największe katastrofy mogą zacząć się od jednego, z pozoru nieistotnego zaniedbania.